Lelki
Egészség
Fóruma

Témaindító bejegyzés: Vita az ambuláns kényszergyógykezelésről az USA-beli és brit gyakorlat alapján

2010-11-15 22:48:05

Kedves Fórumozók!

 

A Psychiatric Services októberi száma közöl cikkeket a New Yorkban
> bevezetett, pilot programként felfogható, un. asszisztált kezelési
> programról, amely ambuláns kényszerkezelést jelent, bírósági döntés alapján.
> Ez az intézményes ellátás alternatívája lehet (időnként).
>
> http://psychservices.psychiatryonline.org/content/vol61/issue10/index.dtl#SPECIAL_SECTION_ON_ASSISTED_OUTPATIENT_TREATMENT_IN_NEW_YORK

>
> Alább az egyik cikk absztraktja, a végén rövid magyar összefoglaló.
>
> *Assessing Outcomes for Consumers in New York's Assisted Outpatient
> Treatment Program*
>
> *Marvin S. Swartz, M.D., Christine M. Wilder, M.D., Jeffrey W. Swanson,
> Ph.D., Richard A. Van Dorn, Ph.D., Pamela Clark Robbins, B.A., Henry J.
> Steadman, Ph.D., Lorna L. Moser, Ph.D., Allison R. Gilbert, Ph.D., M.P.H.
> and John Monahan, Ph.D. *
>
> Dr. Swartz, Dr. Wilder, Dr. Swanson, Dr. Moser, and Dr. Gilbert are
> affiliated with the Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke
> University Medical Center, 238 Civitan Bldg., Box 3173, Durham, NC 27710
> (e-mail: marvin.swartz@duke.edu). Dr. Van Dorn is with the Department of
> Mental Health Law and Policy, University of South Florida, Tampa. Ms.
> Robbins and Dr. Steadman are with Policy Research Associates, Inc., Delmar,
> New York. Dr. Monahan is with the University of Virginia School of Law,
> Charlottesville. This article is part of a special section on New York's
> assisted outpatient treatment program. Dr. Swartz served as guest editor of
> the special section.
>
> *OBJECTIVE:* This study examined whether New York State's assisted
> outpatient
> treatment (AOT) program, a form of involuntary outpatient commitment,
> improves a range of policy-relevant outcomes for court-ordered individuals.
> *METHODS:* Administrative data from New York State's Office of Mental Health
> and Medicaid claims between 1999 and 2007 were linked to examine whether
> consumers under a court order for AOT experienced reduced rates of
> hospitalization, shorter hospital stays, and improvements in other
> outcomes. Multivariable
> analyses controlling for relevant covariates were used to examine the
> likelihood that AOT produced these effects. *RESULTS:* On the basis of
> Medicaid claims and state reports for 3,576 AOT consumers, the likelihood of
> psychiatric hospital admission was significantly reduced by approximately
> 25% during the initial six-month court order (odds ratio [OR]=.77, 95%
> confidence
> interval [CI]=.72-.82) and by over one-third during a subsequent six-month
> renewal of the order (OR=.59, CI=.54-.65) compared with the period before
> initiation of the court order. Similar significant reductions in days
> of hospitalization
> were evident during initial court orders and subsequent renewals (OR=.80,
> CI=.78-.82, and OR=.84, CI=.81-.86, respectively). Improvements were also
> evident in receipt of psychotropic medications and intensive case management
> services. Analysis of data from case manager reports showed similar
> reductions in hospital admissions and improved engagement in services. *
> CONCLUSIONS:* Consumers who received court orders for AOT appeared to
> experience a number of improved outcomes: reduced hospitalization and length
> of stay, increased receipt of psychotropic medication and intensive case
> management services, and greater engagement in outpatient services.
>
> *
> *
>
> *Az ambulánsan bírósági döntéssel kényszerkezelésre utalt betegek több
> területen is jobb kórlefolyást mutattak: kevesebb hospitalizációra került
> sor és kevesebb ideig, több gyógyszeres , gondozási és ambuláns segítséget
> vettek igénybe.*

>
> Harangozó Judit
>


Válasz erre
1

Gombos Gábor

2010-11-20 18:38:42

Kedves Kollégák!

Emberi jogi szempontból az efféle asszisztált nem önkéntes kezelési
rezsimek a legaggályosabbak. Megtestesítik az előítéleteken alapuló és
nyíltan diszkriminatív bánásmódot. Olyan emberek testi és mentális
integritásába avatkoznak be, akik nem jelentenek komoly és azonnali
veszélyt, hiszen akkor nyilván a személyes szabadságuktól fosztanák
meg őket. A testi és mentális integritáshoz való jogot az ENSZ
fogyatékosjogi egyezménye az un. kínzás elleni keret részeként ismeri
el, ami a többi joghoz képest is kiemelt védelemben részesül.
Arisztotelész megkülönböztette az ember külső és belső szabadságát. Az
asszisztált kezelés az utóbbiba avatkozik bele igen durván.
Világszerte tudományos tanácskozásokat tartanak az elmejog és az ENSZ
egyezmény harmonizálásáról. Az a megtiszteltetés ér, hogy ezeken a
genfi ensz bizottság tagjaként vezető szakértőként veszek részt.
Konszenzus körvonalazódik Isztanbultól Dublinig, hogy az ilyen
kezelési rezsimek az ENSZ egyezmény alatt jogsértők. Persze az USA nem
ratifikálta az egyezményt.

Gombos Gábor


Válasz erre
2

dr. Wernigg Róbert

2010-11-20 18:41:52

Kedves Judit!

Nincs ebben semmi új, ez a megoldás Angliában 2007. óta létezik. A neve Supervised Community Treatment (SCT) vagy Community Treatment Order (CTO). Én pl. naponta látok el ilyen betegeket a munkám jellegéből adódóan (intenzív otthongondozási csoportot - Assertive Outreach Team - vezetek idestova negyedik hónapja).

A lényeg az, hogy aki az 1983-as Elmeegészségügyi Törvény (Mental Health Act) 3. paragrafusa (Section 3) alapján gyógykezelés céljából kerül felvételre, és ismételten kezelik kórházban akarata ellenére, annál megfontolandó a CTO melleti hazabocsájtás. A CTO-nak nagyon szigorú kritériumai vannak (a betegség természete és/vagy súlyossága kórházi kezelést indokolna, kezelés hiányában fennállna az egészségkárosodás kockázata, illetve a saját vagy mások biztonságának veszélyeztetése, CTO nélkül javulás nem várható, a CTO-nál nincs kevésbé korlátozó alternatíva). A feltételek be nem tartása esetén az illetőt automatikusan visszaviszik a kórházba 72 órára ("recall"), amikor pl. beadják a depót, vagy máshogy próbálják meg elérni az együttmĹąködést. Ha ezalatt nem stabilizálódik az állapota, akkor megszüntetik a CTO-t ("revoke"), és automatikusan a Section 3. (kötelező kórházi kezelés) lép életbe. Ennek a folyamatnak minden állomásán szükség van egy speciálisan erre kiképzett felelős klinikusra (Responsible Clinician, RC) és egy szintén külön szakértői képzésen végzett nem-orvosra (Approved Mental Health Professional, AMHP; ált. szociális munkás) és rengeteg papírmunkával jár, amely különböző menedzserek és jogi szakemberek kezén megy keresztül. Emellett egy másodvélemény kiadására jogosult orvosszakértővel (Second Opinion Approved Doctor, SOAD) is véleményeztetik a kezelési tervet.

A CTO-t hat hónap után felülvizsgálja a helyi menedzsment. Először is, a beteget ellátó RC és AMHP egy-egy részletes jelentést készít az illető betegségörténetéről, a CTO eddigi menetéről, a megvizsgált alternatívákról, és a további kezelési tervről. Ettől függetlenül a SOAD is készít egy jelentést. Mindez átmegy 3 menedzser, a beteg, valamint a beteg jogi képviselője kezén. A 3 menedzser egyike felügyelőbizottsági tag. Ezután a beteg, a jogi képviselője és a 3 menedzser összeülnek tárgyalni az RC-vel és az AMHP-pel, és közösen megvitatják a kezelési tervet. A tárgyalás mintegy 1 órán át tart (épp ma voltam egy ilyenen), és - mit mondjak? - felér az egyetemi anatómiaszigorlattal, épp csak osztályzatot nem kapnak a végén. Kezelési tervet viszont igen.

Ez az egyszerĹą változat. Bonyolultabb, ha a beteg, a jogi képviselője, vagy a hozzátartozó fellebbez a CTO ellen. Ebben az esetben rövid határidővel összeül a fenti stáb, csak még van egy független szoc. munkás és még egy független ügyvéd is a résztvevők között - na, azok állítólag úgy kikérdezik a klinikust, hogy a végén azt sem tudja, fiú-e vagy lány. Ilyenen még nem voltam, de állítólag felér egy kisebbfajta büntetőperrel.

A folyamat végén a panel javaslata lehet: 1. a CTO azonnali megszüntetése, 2. a CTO X időn belül való megszüntetése, 3. alternatív kezelési terv, 4. a CTO jóváhagyása és kiterjesztése további 6 hónapra, 5. a CTO jóváhagyása a feltételek megváltoztatása mellett, 6. azonnali kórházi kezelés elrendelése különböző feltételekkel.

Szóval megadják a módját. Amúgy brit stílusban, iszonyú lassan, iszonyatos gépezettel, rettenetesen komolyan véve mindent, főleg a betegjogokat.

A dolog visszhagja vegyes. A bevezetéskor az ártalomcsökkentés elve alapján a forgóajtós betegek rétegét célozták ezzel az eljárással. Úgy tĹąnik, hogy noha nekik segít ez a megoldás, a kapcsolódó bürokratikus teher nemigen rettenti vissza a klinikusokat a CTO lelkes alkalmazásától más betegek esetében sem. Vagyis a CTO-t hajlamosak a defenzívebb brit klinikusok túlzásba vinni, olyankor is alkalmazni, amikor valójában némi ráfordított munkával aránylag jó együttmĹąködést lehetne elérni. Mivel azonban még csak 3 éve létezik a CTO fogalma, és gyakorlatilag másfél éve használják, ezért végleges következtetést egyelőre nem lehet levonni az eljárá eredményességéről.

Üdvözlettel,

WR


Válasz erre
3

Radó Iván

2010-11-20 18:44:05

Ez akkor is játék a szavakkal. Kényszer=kényszer.
RI


Válasz erre
4

dr. Wernigg Róbert

2010-11-20 18:44:22

Persze. Arra is van kitalálva. A kötelező kórházi gyógykezelést helyettesíti a kötelező otthoni gyógykezeléssel, amikor más alternatíva nincs. (A "kényszergyógykezelés" pongyola kifejezés: a magyar törvénykezés a bĹąnelkövető pszichiátriai betegek - vagy pszichiátriai beteg bĹąnelkövetők - kezelését hívja így. Kétségtelenül igaz viszont, hogy az angol jog nem tesz különbséget "kötelező gyógykezelés" és "kényszergyógyógykezelés" között. Mindkettőt a "compulsory", "involuntary" vagy "formal" jelzővel illeti, majd rögtön megemlíti, hogy az 1983-as, 2007.ben módosított Elmeegészségügyi Tv melyik paragrafusa alapján; a CTO pl. a Section 17A.)

Ez gyakorlatilag az ártalomcsökkentés szemlélete; olyan, mint a tĹącsere program a drogosoknál. Lehet úgy nézni, hogy ne támogassuk már az intravénás droghasználatot. Lehet úgy is nézni, hogy ha már úgyis szúr az illető, akkor legalább tiszta tĹąvel tegye.

Ugyanígy, lehet azzal érvelni, hogy egyáltalán minek a kötelező gyógykezelés (ami egyébként nem csak a pszichiátriában, hanem pl. az infektológiában is létezik). Lehet azzal is érvelni, hogy ha már úgysem kerülhető el a kötelező gyógykezelés, akkor inkább történjék otthon, mint kórházban. Egyelőre túl rövid idő telt el a végleges válasz kimondásához.

WR


Válasz erre
5

2010-11-20 18:44:43

Tisztelt levelezők!

Kény-szer ide, kényszer oda, nekem a kényszerkezelés tényleg a javamra vált, mivel olyan elmezavarom volt, amellyel saját magamnak ártottam a legtöbbet. Lakásmaffiózók kiszimatolták, hogy valami nem stimmel velem, tényleg csak a jó Isten mentett meg attól, hogy még a lakásomtól is megszabadítsanak, egyébként rengeteget ártottam magamnak, főleg anyagilag, nem is beszélve arról, hogy nagyon sok szép értékes holmim a szemetes konténerben landolt a kukázók nem kis örömére.
A zárt osztályt sokan összekeverik a börtönbüntetéssel. Lehet persze annak is szánni, de igazából a zárt osztály a beteget védelmezi meg magától és másoktól. Az ember elmezavarodottan bĹąncselekmény áldozatává is válhatt, vagy saját maga is elkövehet bĹąncselekményt - ez nálam ugyan nem állt fenn - de ilyen is előfordulhat. (A zárt osztályon egy jól megtermett férfibeteg agyba-főbe verte a gyanútlan fiatal, csontsovány rezidens hölgyeket azzal, hogy le akarják vágni a fejét. Sajnos a végén ki kellett kötözni. Az már más kérdés, hogy a szerencsétlen kikötözött férfit senki nem etette, így azon túl angolul is meg magyarul is napokon keresztül azt üvöltötte, hogy nagyon éhes.)
Azt a magyar orvosi etikában nagyon jónak tartom, hogy a nem velem lakó hozzátartozóim sokszor hívtak ki mentőket hozzám, akik soha nem szállított el, mondván, hogy ilyen alapon bárkit el lehetne szállíttatni a pszichiátriára.
A végén tényleg szereztek egy olyan beutalót, melyen az állt, hogy akarata ellenére is elszállítandó, így több kárt szerencsére nem okozhattam magamnak.
Én egy beteg vagyok, aki többször esett át elmezavaron. Nem kellemes zárt osztályon lenni, az ápoló személyzet viselkedése néha kritikátlan, a kiszolgáltatott pszichotikus emberrel szemben felsőbbrendĹąségi érzéseiket élik ki, a férifi ápolók sokszor büntetlenül aberráns szexuális vágyaik tárgyának tekintik a nőbetegeket, az ápolók simán letegezik a beteget. Na én visszategeztem őket, s ennek köszönhetően egy valaha volt alápolónő, ma már a kórházban főnővér, és még mindig kénytelen tegeződni velem.
Hát csak ennyit.


Válasz erre
6

dr. Harangozó Judit

2010-11-20 18:46:21

Kedves Róbert, Iván, Gábor és a többi Fórumozók!

Több jó tapasztalatról számoltak be pl. olasz kollégák a bĹąnelkövetést követő ambuláns, közösségi gondozás keretében történő kényszerkezelésről, ahol legalább olyan jók az eredmények a bĹąnmegelőzés szempontjából, na de micsoda különbség! Saját megfigyelésem, hogy egy csomó beteget azért tartanak vhol "bent", pl. az IMEI-ben, vagy rögtön utána szociális otthonban, hogy a bĹąnelkövetés ismétlődésének veszélyét így minimalizálják. Nálunk is van, ahogy szoktuk mondani: "forenzikus anamnézisĹą" páciens, aki egy nagyon jó szándékú ember amúgy, de tudjuk, hogy pszichotikus állapotban ismétlődhet a bĹąnelkövetés. Ez belejátszik abba, hogy a nappali ellátásban gondozzuk és nem igyekeztünk a munkaerőpiacra segíteni. Így ugyanis "naponta látjuk" és jobban tudjuk biztosítani a gyógyszeres kezelés megvalósulását, a korai tünetek felismerését és ezzel együtt a bĹąn-megelőzést. Ezért magam is úgy gondolom, hogy az ambuláns kényszerkezelés lehetetlensége sokszor felesleges és ártalmas intézményesülést eredményez a gyakorlatban.

Azoknál a betegeknél, akiknél a bĹąnelkövetés pszichotikus tünetek hatására következett be, az ismételt epizód nagyobb kockázatot jelent a "statisztikai kockázatnál". Ugyanakkor ezek az emberek nem bĹąnözők, nem büntetést, elkülönítést, hanem biztosan megvalósuló jó kezelést igényelnek. (Itt közösségi rehabilitációra is gondolok...)

Az érdekes viszont, amit Robi ír, hogy egy ilyen újabb "intézményrendszer", milyen újabb intézményes torzulásokat hoz elő...

Üdv

Harangozó Judit


Válasz erre
7

Szöllősi Éva

2010-11-20 18:46:48

A kényszerről: '80 táján még létezett alkoholbetegek kötelező gyógykezelése. A sajnálatosan megszüntetett Pomáz-Dolinai szociálterápiás osztályon a csoportterápiákon vegyesen voltak az önkéntes, és a kötelezett kliensek. Az első néhány ülésen általános volt a kötelezettek részéről a dühös hőzöngés: a "ha én megtudom ki dobott fel!!.. "ahogy kimegyek innen..!" stb. c. fenyegetőzés.. Ahogy haladtunk előre az időbe, egyre másra azt kezdtem hallani ugyanezektől az emberektől, hogy " ha én tudtam volna, hogy ilyen van!! " /mármint van pl. lehetőség ítélkezés nélkül szemügyre venni a dolgokat, és ennek van értelme, van lehetőség a szabadulásban gondolkodni, van, ami ebben segíteni tud, stb. stb./ akkor már rég eljöttem volna magamtól! (A főnököm nem véletlenül mondogatta hogy az alkoholfüggőség pszichózis-ekvivalens; ugyanolyan sarkalatos itt is a betegségtudat kérdése. /Természetesen nem arról van szó- visszautalva a stigma témára-, hogy a vele birkózó, a betegségével azonosítsa a személyét, de a zavar/probléma tagadásán, felismerni nem tudásán túl kell lépni, és ez nem mindig történik meg csak úgy magától, simán, zökkenők nélkül.
Sz.É.


Válasz erre