Lelki
Egészség
Fóruma

Témaindító bejegyzés: Mi lesz a Pszichiátriai Gondozókkal? - dr. Bujdosó Zoltán figyelemre méltó gondolatai.

2008-10-04 21:57:50

A Pszichiátriai Gondozók nehéz helyzete: nap mint nap új és új hírek vannak arról, hogy megszĹąnnek a Pszichiátriai Gondozók, máshol  pedig beolvasztják őket a kórházakba. Ózdon például teljesen megszĹąnt az ellátás. A székesfehérvári, a szegedi, a bajai Pszichiátriai Gondozó egyszercsak a kórház „alatt” találta magát, sokszor szó szerint:  beköltöztették a kórház alagsorába a városközpontból. Ezzel kapcsolatos állásfoglalásunkat olvashatja itt .


Válasz erre
1

dr. Silling Tibor

2008-10-29 21:19:01

Néhány indok, érv a gondozó intézetek  önállósága mellett.

 Biztosan akadnak elfogadható gyakorlatok is, de –számomra egyébként érthető módon—a jelenleg fennálló ésszerĹątlen finanszírozási viszonyok mellett a kórházi osztályhoz integrált ambulanciák, gondozók a beteg felvételében érdekeltek az egész szervezeti egység gazdálkodása okán. Ez a szempont teljesen ellentétes a gondozás céljával. Mennyivel könnyebb ezt összeegyeztetni egy önálló gondozóban!
 A kórházi osztályon a járóbeteg -ellátási formák általában forgó rendszerben mĹąködnek az osztályos orvosok részvételével. A pszichiátriai gondozásnál különösen fontos, hogy a beteg bármikor megtalálhassa orvosát, aki mindig ugyanaz. Gondozós kollégák tudják milyen problematikus 2 hétnél hosszabb szabadságra elmenni. Osztályos emlékeim vannak arról, hogy ott egymás helyettesítése az osztályos munkában ennél egyszerĹąbb.
 Az osztályhoz integrált és forgórendszerben mĹąködő gondozóknál –tudomásom szerint—területi munka, a beteghez való kijárás nincs. Az gondozásból elmaradó pszichotikus beteg „felkutatása” az ilyen területen az alapellátásra hárul, illetve akkor kerül elő, ha relapszus miatt osztályra utalják. Területi munka, kijárás nélkül inkább beszélhetünk szakambulanciáról, mint gondozóról.
  A pszichiátria alapvetően ambuláns szakma. Osztályos kezelésre szerencsére ritkán van szükség. (Ismert okokból ennél ma jóval többen kerülnek osztályra) A LEGOP –ban leírtak és egyéb más állásfoglalások szerint a gondozók a majdan kiépülő közösségi ellátó centrumok—melyek a pszichiátriai járóbeteg –ellátás teljes spektruma mellett szociális ellátási formákat is tartalmaznak--- alappillérei.  Nem gondolom ésszerĹąnek ezt a járóbeteg-ellátási centrumot egy kórházi osztály függelékeként mĹąködtetni.
 Esetleg nem forgórendszerben , a szakmai protokoll szerint mĹąködő gondozó esetében megítélésem szerint  felesleges, hogy a gondozóvezetőnek egy a gondozásban nem, vagy kevéssé jártas szakmai felettese legyen az osztályvezető személyében.
 Az Egészségügyi Törvény úgy rendelkezik a veszélyeztető magatartású egyénekkel kapcsolatban, hogy a területileg illetékes gondozó orvosa eljárást kezdeményez a bíróság felé, és amennyiben az eljárás során bizonyítást nyer, hogy a beteg valóban veszélyeztető magatartású, a bíróság kötelezi a beteget, hogy a területileg illetékes osztályon kezelésnek vesse magát alá.  Amennyiben a beteg nem jelentkezik az osztályon—és ez a gyakoribb—a kezdeményező gondozós orvos kötelessége a beszállíttatás. Érdekes és jogilag könnyen támadható  szituáció, ha ő egyben a felvevő osztály orvosa is, adott esetben fogadhatja is az általa bejuttatott beteget. Úgy tĹąnik a törvényalkotó feltételezte itt, hogy a  beutalást kezdeményező gondozó és a felvevő osztály két külön intézmény.
 Az önálló gondozónak az oep pénz feletti finanszírozásokra (pl. pályázat) és így hatékonyabb szakmai munkára jóval nagyobb lehetősége van.
 A PSZK az elmúlt években többször is hangsúlyozta—többek között egy korrekt kollégiumi állásfoglalásban, de ad-hoc biz., LEGOP stb. is)--- a gondozó intézetek önállóságának szükségességét.
 És végül: a közelmúltban megszüntetett gondozók példái többnyire azt bizonyítják, hogy   a megszüntetés, „beintegrálás” nem valamilyen jobban mĹąködő járóbeteg –ellátás megteremtésének az igényével, hanem jóval inkább az osztályos „Ĺąrök” kitöltésére történt, ami az osztály érdekeit tekintve érthető, de a szakma és a betegellátás egészére nézve káros. Különösen káros a  döntéshozók felé azt a látszatot kelteni ezzel, hogy a létszámhiány miatti  osztály bezárás veszélye már nem fenyeget, hiszen a létszámot feltöltöttük. Ismét „megoldunk” önerőből egy olyan problémát, melynek a megoldása nem a mi feladatunk.
Üdvözlettel: Silling Tibor


Válasz erre
2

dr. Bujdosó Zoltán

2008-10-29 21:22:44

Kedves Fórumozók!

A LEF levelek teli vannak ötletekkel és aggodalommal. Nem kell csüggedni, külső segítség akad bőben, hogy a dolgok még rosszabbul menjenek. Mindettől függetlenül Shilling Tibornak igaza van, még akkor is ha az alapellátásra épülő gondozás neki személyes ügye is. De vannak más érdekek is. A kórházi osztályokhoz integrált szakambulancia és gondozás olyan túlélő készítmény, mai azt a meggyőződést fejezi ki, hogy szakmai tekintélyek árnyékában minden jobbá válik. Hasonló a helyzet a rehabilitáció terén. A rehabilitáció pszichiátriai szakértői megerősítették a LEGOP program ajánlását miszerint „a pszichiátriai és gyermek-pszichiátriai osztályokat aktív, rehabilitációs részleg bontásában célszerĹą mĹąködtetni". Mintha ugyanaz a helyzet köszönne vissza, mint a szakambulancia és gondozó megítélésében. Mintha az aktív kórházi ágytól a gondozóig progresszíven fogyna a szürkeállomány és ennek minden javaslatban benne kéne lenni. Munkamegosztás, vagy ki-mazsolázás? Ma ezt az egyszerĹą kérdést sem lehet eldönteni sértődés nélkül. Tudjuk, hogy csak a rendezetlenség létezik önmagában a rendhez rendező elvek kellenek. Én még mindig azt gondolom, hogy a Fórum majd a rendező elveket szaporítja. A mostani káosz még letisztulhat. Ehhez azonban valamilyen sorvezető kell, ami a szervezeten kívüli helyzetben nem egyszerĹą dolog. A brain storming nem sokat ér, ha az ötletelést nem rendezzük. Ezért tartom jónak Shilling probléma felvetését, mint jó sorvezetőt. Ha a gondozásról beszélünk a pszichiátria alfájáról és omegájáról van szó. Ha elfogadjuk Shillingnek azt a megállapítását, hogy a pszichiátria alapvetően ambuláns szakma, akkor nem felülről lefelé, hanem lentről felfelé kell az ellátást megszervezni. Akkor a pszichiátriai gondozót rá kell építeni az egészségügyi és szociális alapellátásra és a járóbeteg centrumokkal össze kell hozni, hogy a párhuzamosságok megszĹąnjenek. Ez járható út lenne, ha ugyanaz az önkormányzat lenne felelős a gondozásért,  a járó és fekvőbeteg ellátásért. Csakhogy itt filmszakadás van. Az alapellátások alulról szerveződnek, a szakellátások legnagyobb része pedig felülről. A fekvő-járó szakellátás  a „progresszivitás" irányából lefelé van megszervezve. Nem az önkormányzat, vagy önkormányzati társulások, vagy a régiók lakosságának igényeit, hanem egy központilag meghatározott átlag lakossági igényt próbál ez a szervezettség kielégíteni. Hiába van ellátási kötelezettség szerint a sok schizophren elosztva a territóriumok határi átjárhatók. Van schizophren és jobb schizophren. A jobb schizophren következetesen átjár a territórium határán. De egy idő után ki tudja miért és ki nem tudja miért számára is lezár ez a határ. Munkamegosztás, vagy ki-mazsolázás? Ismét felmerül ez a kérdés. A jó schizophren évekig nem lát gondozót. Derült égből villámcsapásként defekten és szegényen jelenik meg a gondozóban. Távol álljon tőlem, hogy ezt morális vagy szakmai problémának tartsam. Ez rendszerhiba. De azt is látni kell, hogy ez a rendszerhiba nem a gondozónak jó. A gondozó az érdekérvényesítésben gyenge láncszem. Ezeket a rendszerhibákat konzerváló szakmai nyilatkozatok azért veszélyesek, mert a döntéshozók ezekkel a nyilatkozatokkal tetszés szerint élhetnek (vissza is). Lehetne úgy is, hogy egy nagy pszichiátriai szolgáltató teljesen lefed egy területet, mint a franciáknál. Ki is járnak a terepre, szociális alapellátást és gondozást is végeznek a fekvőbeteg szakellátás mellett. De ez Magyarország. Itt másként szerveződött az ellátás. Itt a rendezetlenség és a rendeződés egymástól nem megkülönböztethető érdekek. Ennek ellenére, senki nem vállalja fel nyíltan a rendezetlenség-pártiságot. Tehát maradjunk a témánál. Lehet e gondozónak nevezni ha nincs a reálfolyamatokban területi munka, csak járóbeteg rendelés? Szabad e felülről, megyei kórház irányából, vagy klinikáról szervezni a gondozást? Van e értelme vitatkoznunk ha a felelősség, vagyis az ellátási kötelezettség csak a lefedettségben nyilvánul meg és nem a valódi igények kielégítésére irányul? Olyan irányított piacon élünk mi egészségügyi és és szociális szolgáltatók, hogy az autoritások által pántlikázott feladatot, a feladathoz kapcsolt finanszírozásért akkor is megpróbáljuk ellátni, ha magunk is érezzük a betegek és a megbízók irreális elvárásait. És most elérkeztünk odáig, hogy sokat kap a schiophren vagy keveset? Amikor ellátórendszerbeli bajról beszélünk a ráfordítások kérdése soha nem kerülhető meg. Akár keveset kap akár sokat, maradhatunk abban, hogy a kompetens autoritás nem változtat az ellátórendszeren belátható időn belül. Lehet itt hivatkozni a LEGOP-ra vagy bármelyik más szakmai segítségel előgyártott programra. Ennek ellenére egymás között akkor is tisztázni kell a gondozás helyét, és finanszírozásának módját. Én is azt mondom, hogy a gondozásnak az alapellátásra kell épülni és értelmetlen terepmunka nélkül. Nagy baj ha a közösségi pszichiátria vagy a szociális alap és szakellátás a gondozás konkurenciájaként jelenik meg. Márpedig ez a tendencia létezik. A járóbeteg szakellátás és gondozás konfliktusa is létezik. Ezek a nagyon fontos kapcsolatok esetlegesek. Laza szektoriális elvek terelgetik  a kapcsolatokat. A beteg ki-be jár, bolyong a különböző alrendszerek között. Ez az egyik probléma. A másik az hogy a gondozáshoz nem illik a német pont szerinti finanszírozás, legfeljebb egy nem jelentős százalékban a bázishoz hozzáadva facilitáló tényezőként.  A teljesítmény alapú finanszírozás erőltetése a járóbeteg ellátás és gondozás összemosását, vagyis a gondozás kiszorítását jelenti. Az egyházak és a civil szervezetek bevonásához a kompetencia szinteket tisztázni kéne. Ehhez pedig csak a 2006. évi CXXXII. törvényből lehet kiindulni, ami nem túl szerencsés módon határozza meg az ellátási kötelezettségeket intézményekre vonatkozóan. Pontosabban ez a törvény osztotta fel a szakellátási kapacitásokat utoljára az egészségügyi szolgáltatók között. Ez tartalmazza a Shilling által leírt anomáliákat. Akik a gondozásban érdekeltek, építsék fel a rendszert alulról legalább elméletben. Alapellátás-gondozó, szakrendelő-gondozó, közösségi pszichiátriai mĹąhelyek-gondozó, fekvőbeteg szakellátás-gondozó, szakosított szociális otthonok-gondozó. Ha ezt a munka hipotézist végigjárnánk sokat tanulhatnánk egymástól.

dr. Bujdosó Zoltán


Válasz erre
3

dr. Harangozó Judit

2008-11-14 16:03:22

A szegedi Regionális Gondozói Találkozó résztvevőinek mintegy fele megerősíti, hogy a gondozók legyenek önállóak.


Válasz erre